多发性肌炎和皮肌炎的中医辨证思路探讨-研究动态

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多发性肌炎和皮肌炎的中医辨证思路探讨

www.jibing.com 2011年08月17日中华肌病网

崔小强浙江中医药大学浙江杭州 310053

关键词 多发性肌炎 皮肌炎 辩证论治 http://www.jibing.com

多发性肌炎 (polymyositis,pm) 和皮肌炎 (dermatomyositis,dm) 是一组主要累及横纹肌，呈慢性非化脓性炎症改变伴肌无力为特征的自身免疫性结缔组织疾病，以肌肉酸痛、麻木不仁、四肢沉重、甚至肌肉萎缩为其特征。前者仅有肌肉病变而无皮肤损害，后者常具有特征性皮肤表现。

本病较为少见,女性发病多于男性,男女比例约为1:22 。据欧美国家报道,在 16岁以下儿童中患病率为1.9/106。本病在祖国医学中没有相应的病名，根据其病因病机及临床表现，类似于“痿证”、“痹证”等范畴。本病较为复杂，临床属难治之症，中医药治疗有一定的优势。根据疾病自身发展演变规律，本病的辨证论治思路有一定的共性可循，因此总结疾病的辨证思路，对加深本病的认识，提高疗效，都不无益处。

1、识标本，虚实为纲

本病的基本病机是正虚为本，邪实为标。《灵枢・百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”正所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。人体正气不足，膝理不固，使风寒湿热之邪趁虚而入，故《灵枢・五变》曰：“ 粗理而肉不坚者，善病痹”。《济生方・痹》指出:“皆因体虚，滕理空疏，受风寒湿气而成痹也”。

不仅揍理空虚容易招致外邪，情志失常、先后天不足等因素亦可引发本病，如《素问・屡论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋瘦。”《景岳全书・杂证漠》云：“痿证之义……元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。”《难经》曰：“四季脾旺不受邪”，脾气充足，邪不易入侵；脾胃素虚之人，或饮食失节，或劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，气机不利；脾虚还可使气血生化乏源，肌肉不丰，四股关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去调养，营卫失于调和，风寒湿热之邪乘虚而入，着于筋脉则发风湿痹病。故脾胃虚弱，气血亏虚，痰浊内生是本病的重要病机。现代研究也表明遗传因素在炎症性肌病发病中的重要作用，几乎50% dm/pm 患者具有hla-dr3基因表型，且总是与hla-b8基因相关，并且最常见于抗jo-1 抗体阳性患者［1］。

本病所感受之邪，多为风寒湿热之邪，尤以湿邪为多见。《素问・生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋须短，小筋弛长，级短为拘，弛长为痿。”《素问・凄证》曰：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”《素问・长刺节论》云：“ 病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《诸病源候论》说：“人膜理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气客于肌肤，初始为痹。”本病病位在脾，脾主四肢肌肉，而脾为阳土，喜燥恶湿，若四股肌肉发生病变，则内应于脾，正如《素问・痹论》所言：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”湿邪阻滞经络，不通则痛，且湿性粘滞，故病情反复，缠绵难愈。湿邪又多与风寒或风热之邪相兼侵袭人体，故本病常见关节肌肉游走性疼痛，痛处不定。偏于热者，则多见皮疹、红斑；偏于寒者，则多见肌肉麻术，喜温喜按，得温则舒。然而本病多见面部等其他部位伴发皮炎，为感受热毒所致。《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文。”阳热之毒侵袭人体，气营两伤，蕴于肌肤，而见面红赤发斑，或见发热、烦躁，肌肉皮肤肿胀等证。

现代研究表明：病毒感染，特别是小核糖核酸病毒已被认为可能是肌炎发病的原因。在一些肌炎患者发现与 coxsackie aq 病毒有关，在儿童 dm/pm 患者中，已发现其发病与先前的 coxsackie b 病毒感染有明显关系，并已发现抗 coxsackie 病毒滴度增高 [l]。

2、辨缓急 , 攻补分治

本病常呈急性发作与慢性缓解交替出现，且病情反复，因此辨疾病所在时期、阶段对本病的辨证治疗有一定帮助 [2] 。

发作期：若热毒炽盛，蕴积肌肤，在面部特别是上眼险发生紫红色斑，逐渐弥漫地向前额、额颊、耳前、颈和上胸部V字区等扩展，头皮和耳后部亦可累及，四股近端肌肉酸痛无力，严重者可出现吞咽、呼吸困难等其他一派热毒炽盛之象；若外感风寒、寒湿之证，则可见黯红色斑莎，四肢无力抬举而伴有酸痛，四股末端遇冷则见发白发紫之象和其他寒湿侵袭之证。因此，急性发作期以辨邪之性质为要，治疗以法邪为主，邪去则正安 [3] 。

缓解期：以脏腑精气亏虚为多见，常累及肝脾肾等脏，而兼见痰燎等其他兼证。脾肾阳虚或气虚则多见四肢抬举无力，面色苍白，神疲乏力，食少便漉等症。肝肾阴虚则见四股肌肉酸疼隐隐，伴见肌肉萎缩，形体消瘦，面色潮红，五心烦热，头晕目眩，失眠盗汗等症。还可伴见痕血、湿困等证，如见肌肉麻木刺痛，痛处固定不移，斑宪爹，舌紫黯，肌肤鳞屑甲错，或见头身困重，周身酸楚等症。因此缓解期以正虚为主，而伴见邪实为标。治疗以顾护脏腑阴阳气血为主，扶正达邪，而勿攻伐太过而伤正。

然而，发作期与缓解期元明显界限，而且疾病常反复发作，因此发作期和缓解期常交替出现。两者之间的过渡期的辨治则更为复杂，因此辨邪正虚实盛衰则更为重要。急则治其标，缓则治其本，如在发作期，表现为热毒炽盛而伤阴，或寒邪直中而伤阳气，在此时则应加入养阴或温阳之品。又如在缓解期，表现为阴虚火旺或阳虚阴盛之象，则清热、驱寒之剂不可少。要着眼于正邪的关系和阶段性病机特征的把握，二者统筹兼顾，不能偏废，这样才能把握疾病的本质，从而更好地进行治疗。

3、调脏腑，脾胃肝肾为要

《素问・痿论》确定了“治痿独取阳明”的治则。所谓独取阳明，是指补益后天脾胃，或清化阳明湿热而言。《素问・痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”“脾主身之肌肉……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”脾主四肢肌肉，脾病不能为胃行其津液，四股肌肉不得禀水谷之气，故凄废不用。脾胃虚弱，运化无权，失其健运，则气血生化不足，四肢肌肉失于濡养，故可见患者肌肉多无力，尤其是上下肢伸举困难；或脾胃失于健运，湿邪窒滞，浸淫筋脉，亦可见关节肌肉酸痛。

本病亦多见肝肾亏虚。肝主筋，肾主骨，筋骨既赖肝肾精血津液的滋养又赖肝肾阳气的温照，如先天禀赋不足，房室不节，或饮食偏嗜酸咸，以及惊恐、郁怒、病后失调，皆可使肝肾精气亏虚，或直接损伤阳气，或先伤阴精，进而阴损及阳。若阴气亏虚，则可见患者肌肉萎缩，痿软无力，伴见目眩、脱发、咽干耳鸣、遗精遗尿或月经不调等症。若阳气亏虚，则可见手足沉重、活动不便、肌肉麻木不仁、面色不华、神疲乏力等症。

肝肾亏虚，一方面可致气血塞滞不行，阻遏于骨节肌肉，可生痰成瘀；另一方面，又可导致营卫不调，则易于感受外邪，致使风寒湿热之邪乘虚侵袭，阻遏营卫，窒滞经络，深入筋骨，如《灵枢・五变》云：“血气皆少……善痿厥足痹” 。而本病日久，亦可导致气滞血瘀，因此在治疗本病时可酌情配合活血化瘀之品。若兼湿热寒湿之邪，日久而成痰浊阻滞经络，则可加化痰通络药。

《临证指南医案・痿・邹滋九按》中对本病的总结颇为精当：“夫痿证之旨，不外乎肝肾脾胃四经之病，盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘孪；肾藏精，精血相生，精虚不能灌溉诸未，血虚不能荣养筋骨……阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履、瘦弱筋缩之症作矣。”因此，对本病的辨治，应着重注意调理脾胃肝肾等脏腑。

总之，皮肌炎、多发性肌炎的辨治可参考痿证、痹证，但本病病因病机复杂，根据其临床表现，本病以正虚为本，邪实为标，发作期以邪实为主，缓解期以正虚多见。本病虽以皮肤、肌肉、关节症状多见，但治疗以调理脾胃肝肾等脏腑为主，这样就能执简驭繁，正确分析病情，理清辨证思路，从而改善患者生活质量，延缓病情进展，减少疾病发作次数，提高中医药疗效。

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