9例重症肌无力死亡原因分析-研究动态

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9例重症肌无力死亡原因分析

www.jibing.com 2011年02月20日中华肌病网

9例重症肌无力死亡原因分析

舒仁荣　秦绍森

[摘要]　目的：探讨重症肌无力的死亡因素。方法：对9例重症肌无力的死因进行回顾性分析。结果：4例死于肌无力危象，3例死于心跳骤停，1例死于感染性休克，1例死于急性再障。结论：肌无力危象是重症肌无力死亡的主要因素，心脏损害，感染等因素应引起重视。

重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)既往病死率较高，国内报告为5.7～22.5%［1，2，3］。由于治疗方法和抢救措施的不断完善和改进。目前病死率已大大下降，仅为2%左右［4］。我科自1989年7月至1999年5月共收MG病人418例，死亡9例，病死率为2.1%。现就9例死因进行回顾性分析，旨在进一步提高治疗手段，最大限度地降低病死率。

临床资料　　

1. 一般情况：本组男性4例，女性5例，年龄42～81岁，平均年龄59.4岁。病程9月～6 年，平均病程2年8个月。按改良Osserman分型法，ⅡB型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。合并胸腺瘤3例，甲亢1例，子宫内膜癌1例，高血压和/或冠心病3例。

2. 治疗情况及死因，见下表。

表　9例MG病人治疗情况及死因

例号	性别年龄	分型	呼吸机	免役抑制剂	吡啶类	血浆交换	直接死因
1	女60岁	Ⅳ	是	强的松100mg↓	是	否	肌无力危象、感染
2	女61岁	Ⅲ	是	激素冲击	是	否	肌无力危象
3	男81岁	Ⅲ	否	丙种球蛋白	是	否	肌无力危象
4	男54岁	Ⅲ	是	激素冲击	是	否	肌无力危象
5	女42岁	Ⅲ	是	激素冲击+依木兰	是	否	再生障碍性贫血
6	男65岁	Ⅲ	是	环孢A	是	是	心跳骤停
7	男55岁	Ⅳ	是	激素冲击	是	否	心跳骤停、感染
8	女46岁	Ⅳ	是	激素冲击	是	是	心跳骤停
9	女71岁	ⅡB	是	激素冲击+环孢A	是	否	感染性休克

3. 结果：9例中有4例死于肌无力危象；1例死于不能控制的严重肺部感染继发感染性休克；1例死于再生障碍性贫血。3例死于心跳骤停，其中1例男性65岁病人，合并高血压、冠心病，但合并症稳定，入院时进食困难、四肢无力，经血浆交换后肌无力症状有所改善，于上厕所大便时突然心跳停止，经心肺复苏，肾上腺素，阿托品等抢救未能恢复，我们考虑与MG致心脏损害有关，但不能完全排除心源性猝死；1例女性42岁，病程中有心率缓慢，最慢时达40次/分，经内科会诊考虑为“病窦综合症”将阿托品剂量由0.1 5mg一日三次加为0.45mg一日三次，心率提高到65次/分左右，经激素冲击及血浆交换后病情有所好转而突发心跳骤停，虽经大剂量肾上腺素，阿托品、心电除颤等抢救30分钟心跳恢复，但心跳反复停止，并于次日死亡；另1例男性55岁，病程中突发心跳停止，经抢救而恢复，血压很低一直用多巴胺维持，合并肺部感染而死亡。4例与感染有关，2例因感染诱发肌无力危象，其中3例激素冲击，1例强的松100mg始递减。

讨论　　

1. 死亡与病型关系：本组Ⅲ、Ⅳ型8例(88.9%)，ⅡB型1例(11.1%)。吴氏报告18例 MG死因中9例(50%)为Ⅲ、Ⅳ型［3］。周氏报告危象发生于Ⅲ型者32.4%，Ⅳ型31. 4［2］。杨氏报告23例中全为Ⅲ、Ⅳ型(100%)(Perlo等改良分型)［1］。揭示Ⅲ、Ⅳ型危象发生率高，病死率显著高于其它病型。本组病例与国内其它作者报告基本一致。Ⅲ、Ⅳ型的病人中高死亡率的原因可能与病情均为全身型而病情较重，且较多影响呼吸有关。

2. 关于重症肌无力死亡原因分析，本组病例显示肌无力危象是MG死亡的主要原因。杨氏报告23 例MG死亡中16例(69.6%)死于肌无力危象，3例(13.0%)死于胆硷能危象，4例(17.4%)为反拗性危象［1］。吴氏报告12/1g(66.7%)为肌无力现象，2/18(11.1%)为胆硷能危象［3］。本组4例(44.4%)发生肌无力危象，说明肌无力危象是MG患者的主要死因。因而临床工作中应重视肌无力危象的识别和抢救。尽管Tensilon试验可用于危象的鉴别，但有人认为，在控制呼吸的情况下，停用胆硷酯酶抑制剂使危象性质的鉴别变得无关紧要［5］。因而临床医生严密的观察病情，充分考虑诱发危象的各种因素，从而尽可能避免肌无力危象的发生。我们的体会是，注意呼吸道感染的控制，正确使用药物，避免药物使用不当(如抗胆硷酯酶停用或过量，皮质类固醇、肌松剂、吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂、β-受体阻滞剂)，避免情绪过分激动和压抑。

感染是重症肌无力死亡的一个独立危险因素。肾上腺皮质激素对90%以上的病人有效，其作用机制一般认为，抑制AchR-Ab合成，使AchR免受自身免疫的攻击；增加突触前膜Ach的释放量；促进终板再生和修复。细胞毒剂如硫唑嘌呤、环孢菌素A主要通过干扰细胞核酸合成直接杀伤免疫活性细胞而起效［4］。但此类药物的副作用诱发感染不可忽视。本组有1例由于长期大量使用激素，最后并发严重的肺部感染，虽选用多种抗生素和呼吸机辅助呼吸，最终因感染未能良好控制，死于感染性休克。2例为感染诱发肌无力危象。1 例女性病人，由于应用依木兰而出现急性再障，WBC下降至2000/mm3，血小板降至2500 0/mm3，最后因感染和出血而死亡。故MG病人使用免疫抑制剂应密切监测血象及肝肾功能。对MG病人使用抗生素，一般认为：氨基甙类抗生素包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、紫霉素、杆菌肽、多粘菌素等乙酰胆硷产生和释放的抑制剂应慎用，有肾功能不全者应禁用；青霉素、头孢类可以选用，尽量避免使用广谱抗生素，以免菌群失调及给以后选用抗生素带来困难，必要时根据细菌培养结果选用。　

重症肌无力引起心脏损害已受到临床重视。 Hofstad等报告108例MG病人中17例(16%)有心脏异常，87例心电图检查14例异常，异常包括心律紊乱、房颤、传导阻滞等，其中5例突然死亡［6］。丛氏通过心脏收缩时间间期测定23例MG患者，发现11例心脏功能肯定异常［7］。本组中有3例死于心脏骤停，2例在血浆交换后四肢无力好转的情况下突然心跳停止，3例病人在治疗中均给予适量阿托品，吡啶类用量均不大，除外了胆硷能危象中M-胆硷系效应的心跳骤停。我们考虑与MG引起的心脏损害有关。关于MG引起心脏损害的原因目前尚不十分清楚，有人认为是由抗肌球蛋白抗体介导的心脏损害［8］。关于猝死的原因，Hofstad认为可能是突发的恶性心律失常，亦或是心脏损害改变了心脏传导和自律性［6］。为减少其病死率，MG患者应常规ECG检查，异常者应引起高度重视，必要时给予心电监测，床旁配备除颤器。　

胸腺切除目前已作为MG的首选治疗措施，适用于无手术禁忌症的全身型MG和虽经多方治疗无效的眼肌型MG病人。杨氏报告的23例MG死亡病人中有4例与胸腺手术密切相关［1］。主要因素是胸腺手术综合处理不当有关。本组9例MG有4例行胸腺手术，而死亡均与手术无关。我们的做法是围手术期给予适量吡啶斯的明，病情较重者行血浆交换，待病情稳定后再做手术，术前避免应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以免造成手术切口愈合困难或继发感染，取得了良好效果。　　